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醴陵市人民政府 關于印發《醴陵市城鄉居民基本醫療保險 實施辦法》的通知

發布時間:2018-12-29 作者: 來源: 字體[ ]

LLDR—201800008 

 

 

醴陵市人民政府

關于印發《醴陵市城鄉居民基本醫療保險
實施辦法》的通知

醴政發〔201820

  

各鎮人民政府、街道辦事處,長慶示范區管委會,市直有關單位,駐醴有關單位

現將《醴陵市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

 

醴陵市人民政府

20181229




醴陵市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章 

第一條 為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險(簡稱城鄉居民醫保)制度,根據《湖南省人民政府關于印發湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》(湘政發201629號)和《株洲市人民政府關于印發株洲市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》(株政發201713號)文件精神,結合我市實際,制定本實施辦法。

第二條 建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則:

(一)堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續;

(二)堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應;

(三)堅持互助共濟,城鄉居民個人繳費和政府補助相結合;

(四)堅持權利和義務相統一,城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;

(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

第三條 本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。

第二章 組織機構與職責

第四條 市人社局是城鄉居民醫保工作的主管部門,承擔本市行政區域內城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能,具體負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定、基金運行管理和監督、隊伍建設和培訓、定點醫療機構服務行為規范和監管等工作。

第五條 城鄉居民醫保管理服務中心為醫療保險經辦機構,負責全市城鄉居民醫?;痤A算、統籌管理、基金結算、經辦監督指導和同級定點醫療機構的協議管理、政策執行及培訓;人民政府(街道辦事處、長慶示范區管委會)負責轄區內城鄉居民醫保參保登記、人員異動、信息修改、基金征繳等工作。

第六條 市編辦根據城鄉居民醫保管理和經辦工作的需要,對醫保機構、職能和人員編制進行合理調整。

第七條 市教育局協助組織做好在校學生參加城鄉居民醫保和政策宣傳工作,督促學校做好學生參保工作,并加強對在校學生的健康教育和管理。

第八條 市民政局負責城鄉低保戶、特困供養對象和重點優撫對象參加城鄉居民醫保的身份確認和資助參保工作,并做好民政資助對象的醫療救助工作。

第九條 市殘聯負責殘疾等級為12殘疾人證信息的核定工作,并協助做好其參保工作。

第十條 市財政局負責城鄉居民醫?;鹭斦a助的預算安排和及時、足額撥付工作,城鄉居民醫?;鹭斦艉怂悴彾ɑ痤A決算,城鄉居民醫保機構工作經費預算和安排工作。

第十一條 市衛計局負責做好規范定點醫療機構的醫療服務行為,加強鎮級衛生院和社區衛生服務中心建設工作。

第十二條 發改、公安、審計等有關部門,按照各自職責做好城鄉居民醫保的相關工作。

十三 各鎮人民政府街道辦事處、長慶示范區管委會)負責組織本行政區域內城鄉居民醫保參保和基金籌集工作,督促村(居)委會具體負責轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務的方式,建立城鄉居民醫保村級協管員制度。

第三章 參保范圍

第十四條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生,以及國家、和株洲市規定的其他人員。

第十五條 按照屬地管理原則,城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保。農村居民應以家庭為單位參加城鄉居民醫保;城鎮居民沒參加職工醫保的,在社區參加城鄉居民醫保;大中專院校的在校學生以學校為單位,在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。

第十 本市取得居住證的常住人口,未在原籍參加基本醫療保險的,可在居住地參加城鄉居民醫保。

第十 按規定做好基本醫療保險關系轉移接續工作。在省范圍內不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險,避免跨統籌地區重復參保,重復享受醫保待遇。

第四章 基金籌集

第十 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵有條件的鎮街道、長慶示范區)、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十九條 根據國家有關政策和我市經濟發展水平、城鄉居民收入狀況、醫療消費需求、城鄉居民醫?;疬\行等情況,我市城鄉居民醫?;I資標準依據省人社廳確定的全省城鄉居民醫?;I資標準完善籌資動態調整機制,合理劃分政府與個人的籌資責任。

第二十條 城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費后,享受相應的基本醫保待遇。每年101日至1231日為下一年度的參保繳費期(以下簡稱正常參保期)。由學校統一辦理參保的在校學生,其中的首次參保人員,從當年91日起開始享受基本醫療保險待遇。已經參加城鄉居民醫保但未在正常參保期續保繳費的,從下一年度11日起停止享受基本醫療保險待遇。

第二十一條 積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續保方式。

第二十二條 城鄉居民未在正常參保期辦理參保繳費手續的,原則上不予補辦,下列情形除外:

(一)新生兒在出生28天內(含28天)取得本市戶籍并按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費,可自出生之日起享受基本醫療保險待遇;新生兒在出生后超過28天且在6個月內取得本市戶籍并符合城鄉居民醫保參保范圍的,按當年度城鄉居民醫保繳費標準(包括個人繳費部分和財政補貼部分,下同)一次性足額繳納基本醫療保險費,參保繳費后的下個月享受基本醫療保險待遇。

(二)因戶籍變動、勞動關系終止導致職工醫保斷保等客觀原因未能在正常參保期辦理參保繳費手續的,可以在辦理戶籍變動或勞動關系終止手續后60天內參加城鄉居民醫保。630日前按當年度城鄉居民醫保繳費標準一次性足額繳納基本醫療保險費,從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。71日起停止當年度城鄉居民參保人員個人繳費補繳工作。

第二十三條 對特困供養人員、低保對象、優撫對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分,通過醫療救助等渠道給予補貼;對殘疾等級為12級的生活困難殘疾人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分,由市殘聯給予補貼;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分,通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼。以上具體補貼標準由人民政府另行確定。

第二十四條 城鄉居民醫保政府補助資金納入級財政年度預算安排,應當按規定及時、足額撥付到位。補助資金除國家、省、株洲市財政補貼的部分外,其余部分按政策由本級財政承擔。

第二十五條 市財政根據城鄉居民醫保管理服務中心核定的實際參保人數,為鎮街道辦事處、長慶示范區)和其他經辦單位安排代辦工作勞務費,代辦工作勞務費納入財政預算。

第五章 基金管理

第二十六條 城鄉居民醫?;鹩梢韵滤牟糠纸M成:

(一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;

(二)政府財政補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道籌集資金。

第二十七條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?;鸺{入財政專戶,實行收支兩條線管理,獨立核算、??顚S?,任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫?;鸬你y行計息按相關政策享受優惠利率。

第二十八條 城鄉居民醫保由市級統籌調節、經辦機構經辦管理。為提高基金整體抗風險能力,建立風險調劑金制度,風險調劑金的具體管理辦法由市人社局會同市財政局另行制定。根據本的經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素,科學制定基金管理辦法,明確各級部門責任,發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。

第二十九條 合理控制城鄉居民醫?;甬斈杲Y余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高基金使用效率。

第六章 基本醫療保險待遇

第三十條 城鄉居民醫?;馂閰⒈>用裰Ц断铝匈M用:

(一)政策范圍內的住院醫療費用;

(二)政策范圍內的門診(含特殊病種門診和普通門診)醫療費用;

(三)購買城鄉居民大病保險和意外傷害保險;

(四)生育醫療費用(含產前檢查費)補助;

(五)符合國家、和株洲市規定的其他情形。

第三十一條 城鄉居民醫?;鹪O置住院起付標準,具體標準如下:

(一)本市行政區域內的定點醫療機構的起付標準為:一級醫院(鎮衛生院、社區衛生服務中心)200元,二級醫院900元,三級醫院1100。

(二)株洲市級定點醫療機構起付標準為1400。

(三)本市行政區域外的醫療機構(株洲市級定點醫療機構除外)起付標準為1500。

)城鄉居民住院醫療費用超出相應級別醫療機構住院起付標準后方可納入基本醫療保險支付。

)一個結算年度內多次住院的,累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。

(六)對市民政局備案的特困供養人員在本市行政區域內的定點醫療機構住院不設置住院起付標準。

第三十二條 參保居民在醫療機構發生的政策范圍內普通疾病住院醫療費用,剔除起付標準后的部分由城鄉居民醫?;鸢慈缦卤壤Ц叮?/span>

(一)本市行政區域內的定點醫療機構:一級醫院(鎮衛生院、社區衛生服務中心)90%,二級醫院70%,三級醫院60%。

(二)株洲市級定點醫療機構60%。

本市行政區域外的醫療機構(株洲市級定點醫療機構除外)40%。(須開具就醫地醫保經辦機構定點證明,下同)

第三十三條 參保居民在醫療機構發生的政策范圍內意外傷害住院醫療費用,剔除起付標準后的部分由城鄉居民醫?;鸢慈缦卤壤Ц叮?/span>

(一)無責任方意外傷害

1. 本市行政區域內的定點醫療機構:一級醫院(鎮衛生院、社區衛生服務中心)65%;二級醫院(縣級)55%;三級醫院(湘東醫院、中醫院)45%。

2. 省級醫院、株洲市級定點醫療機構45%。

3. 本市行政區域外的醫療機構35%。

)對經調查后仍無法判定有無責任的意外傷害:

1. 本市行政區域內的醫療機構30%。

2. 本市行政區域醫療機構20%。

(三)疾病誘發的意外傷害和意外傷害合并其它疾病的,以疾病治療為主的,按普通疾病住院醫療費用支付政策執行;以外傷治療為主的按意外傷害醫療費用支付政策執行。

)經縣級以上人民政府或上級相關部門認定的見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按普通疾病住院醫療費用支付政策執行。

第三十四條 建檔立卡貧困人員發生上述住院醫療費用的,其醫療費用支付比例根據不同情況相應提高10%。特困供養人員在本市行政區域內的定點醫療機構住院的醫療費用支付比例為90%;在本市行政區域的醫療機構住院的醫療費用支付比例根據不同情況相應提高10%。

第三十五條 參保居民在省內省級定點醫療機構住院,起付標準和具體支付比例按照省人社廳確定的支付標準執行。

第三十六條 因突發疾病急診搶救轉為住院治療的,3天以內急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算;急診搶救死亡的,對政策范圍內的醫療費用,視同住院醫療費用按規定報銷。

第三十七條 城鄉居民醫保以每年11日至1231日為一個結算年度。在一個結算年度內,城鄉居民基本醫療保險普通疾?。ú缓青l居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元;無責任方意外傷害(不含城鄉居民大病保險)累計最高支付限額為5萬元;無法判定有無責任的意外傷害不含城鄉居民大病保險)累計最高支付限額為2萬元。對于跨年度住院的,以出院日期所在年度作為結算年度。

第三十八條 城鄉居民住院醫療費用達到相應級別醫療機構住院起付標準實行保底支付,普通疾病住院保底支付標準為其住院總費用的20%,意外傷害住院保底支付標準為其住院總費用的10%。

第三十九條 城鄉居民在本市行政區域外發生的住院醫療費用,應在出院后次年331日前到城鄉居民醫保管理服務中心辦理報銷結算,逾期城鄉居民醫?;鸩挥柚Ц?。

第四十條 完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策,兼顧普通門診和門診大病醫療需求,按照城鄉居民醫?;甬斈昊I資總額15%左右的比例,建立門診醫療統籌基金。具體保障政策由市人社局會同財政根據省、株洲政策制定。

第四十一條 完善城鄉居民大病保險制度,提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫?;鸹I資標準的5%左右,并根據上級人社部門政策進行適時調整。城鄉居民大病保險相關制度按《株洲市人民政府辦公室關于印發株洲市城鄉居民大病保險實施方案〉的通知》(株政辦發201596號)文件精神執行。

第四十二條 城鄉居民醫?;饘⒈>用穹嫌媱澤咭幎ê臀沂谐青l居民醫保就醫管理規定在定點醫療機構發生的生育醫療費用給予一次性補助,平產補助標準為800元(含產前檢查費300元),剖宮產補助標準為1300元(含產前檢查費300元),在定點醫療機構實行即時結算。在非定點醫療機構發生的生育醫療費用給予一次性補助,平產補助標準600元(含產前檢查費300元),剖宮產補助標準為1000元(含產前檢查費300元)。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。

第四十三條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。具體目錄按照省人社廳制定的政策執行。

第四十四條 建立意外傷害保險制度,引入商業保險機制,對因突發的、外來的、非本人意愿的無第三方責任的意外傷害產生的醫療費用進行補償,具體實施辦法由市人社局另行制定。

第四十五條 參保居民發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫?;鹬Ц斗秶?/span>

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的;

(五)自殺、自殘的(精神病除外);

(六)斗毆、酗酒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的;

(七)國家、、株洲市規定不予支付的其他情形。

第四十六條 強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策銜接。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者,由市民政局單位按程序實施救助。

第七章 醫療服務管理

第四十七條 完善城鄉居民醫保定點醫藥機構協議管理辦法,強化服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。

第四十八條 城鄉居民醫保實行住院首診、雙向轉診、基層門診的就醫管理制度。按照保障基本醫療待遇,方便群眾就醫的原則,各鎮人民政府(街道辦事處、長慶示范區管委會)組織轄區內的城鄉居民自主、就近選擇統籌區內醫療機構進行治療,積極推進分級診療制度,鼓勵參保居民首診在基層。因急診、搶救及病情需要轉診的,逐級轉診。

第四十九條 參保居民在定點醫藥機構發生的醫療費用,應當由城鄉居民醫?;鹬Ц兜牟糠?,由城鄉居民醫保管理服務中心與定點醫藥機構直接聯網結算。

第五十條 全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革,實行以按人頭付費為主,適當調節??撇》N和基層醫療機構費用為輔的付費方式;積極推進按病種付費、按疾病診斷相關分組付費、按床日付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付標準,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。

第五十一條 城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責,建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度,嚴格履行城鄉居民醫保服務協議,加強對定點醫療機構履行服務協議情況的日常管理和檢查。

第五十二條 支持承辦城鄉居民大病保險、意外傷害的商業保險機構,通過醫療巡查、醫療費用核查等形式,參與醫療服務行為和醫療費用監督。

第五十三條 執行全省統一的異地就醫即時結算制度,逐步實現全國范圍內異地就醫即時結算。城鄉居民醫保經辦機構和定點醫療機構要密切配合,切實做好跨異地就醫即時結算服務工作,并加強異地就醫監管。

第八章 經辦能力建設

第五十四條 加強城鄉居民醫保經辦能力建設,加強鎮社會保障服務平臺建設,落實辦公場所,保障醫療服務監管交通工具,合理配備與城鄉居民醫保管理服務相適應的人員編制,安排必要工作經費,確保城鄉居民醫保經辦服務工作的順利開展。

第五十五條 城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制,逐步實現精細化管理,規范優化經辦服務流程,不斷提高管理效率和服務水平。

第五十六條 財政要加大對醫保信息系統平臺建設和長期運行維護的投入,全市統一使用湖南省大醫保信息系統,按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡,推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算、查詢等工作中的廣泛應用。

第九章 監督管理

第五十七條 市人社局應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理,加強對基金收支、管理工作的監督檢查。

第五十八條 成立由政府相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會,對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。

第五十九條 建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。在城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構和村民(居民)委員會的醒目位置設公示欄,定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診(轉診)流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。

第六十條 切實加強城鄉居民醫?;鸨O督管理,對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險制度政策騙取、套取城鄉居民醫?;鸬男袨?,依法依規嚴厲查處。

第十章

第六十一條 因重大災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用,由市財政另行安排資金解決。

第六十二條 城鄉居民醫保待遇標準隨著社會經濟發展和城鄉居民醫?;疬\行狀況適時調整。調整方案由市人社局根據上級部門要求研究制定。

第六十三條 本實施辦法自201911日起施行,原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至20181231日止。

 

 

 

 

 

 

抄送:市委各部門,市人武部。

市人大常委會辦公室,市政協辦公室,市人民法院,市人民檢察院。

各民主黨派,市工商聯,各人民團體。

 

醴陵市人民政府辦公室                     20181229日印發



文     號

醴政發[2018]20號

責任部門


生效日期

2019.1.1

索 引 號


信息來源

醴陵市法制辦  

失效日期

2024.1.1

主 題 詞


統一編號


LLDR-2018-00008





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